Lo que las guías no resuelven

Las guías de tratamiento y los protocolos no resuelven todos los problemas de los médicos y los pacientes. Son un punto de partida, pero hay que hacer más. Quiero contarte una historia que me lo dejó claro.

Cómo empezó

Todo empezó con una conversación entre una MSL y una sociedad médica sobre cómo mejorar la calidad de atención de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). De ahí salió una solicitud de apoyo para actualizar varias guías de tratamiento, y ella me contactó.

La compañía brindó un grant sin restricciones y el proyecto se desarrolló con total independencia académica.

El síntoma

El motivo de la solicitud era concreto: muchos pacientes presentaban indicadores fuera de norma en el manejo de la anemia, la salud mineral ósea y otros parámetros. Se consideraba necesario actualizar las guías de manejo y de ajuste de dosis de varios medicamentos. Las últimas versiones tenían varios años.

Lo que encontramos al seguir el recorrido del paciente

Mientras hacíamos el trabajo de actualización nos dimos cuenta de varias cosas.

• Había un número limitado de nefrólogos en la institución de salud. Como en muchos otros lugares, conseguir una cita era toda una aventura para los pacientes.
• El ajuste de dosis no tenía espacio. Los pacientes regresaban a sus hogares con el tratamiento y, cuando necesitaban un ajuste, no había cupo: el servicio ya estaba saturado.
• La referencia era incorrecta. Cuando un paciente se sentía mal, iba a su clínica más cercana y de ahí se le refería al hospital de tercer nivel. Al indagar más, vimos que se le asignaba un estadio KDIGO diferente al que realmente tenía. Quienes referían no eran nefrólogos.

El resultado era un círculo: la mala referencia saturaba el servicio, y la saturación impedía hacer los ajustes de dosis.

No es un problema de un solo sistema de salud. Una revisión de 2024 concluye que la escasez de servicios de nefrología, sumada a la falta de criterios uniformes de referencia, produce una gran variabilidad en cómo se deriva a estos pacientes [2]. Y en América Latina la carga es alta: la incidencia de falla renal tratada supera la mediana mundial [3].

Por qué la guía no bastaba

Las nuevas guías serían el nuevo estándar para el manejo de la ERC. Pero no resolvían la referencia incorrecta, ni la saturación del servicio de nefrología, ni, al final, que el paciente se sintiera bien y alcanzara los parámetros correctos.

La literatura describe lo mismo. En Ontario, Canadá, menos de la mitad de las referencias a nefrología cumplía los criterios establecidos (44.7%), y un año después de publicar una herramienta de apoyo para atención primaria la proporción era prácticamente igual (45.8%) [1]. Publicar el documento no cambió la práctica.

Lo que se co-creó

Al ser externos a la institución, podíamos preguntar sin compromisos con ninguna de las partes. Lo conversamos con el grupo director, que aprobó buscar la manera de resolver el problema. Eso nos permitió indagar con más detalle y facilitar reuniones para armonizar procedimientos entre las diferentes partes. Esta es la versión resumida: lograrlo tomó algunos meses.

Después de co-crear las posibles soluciones con todos los involucrados, se llegó a tres acuerdos:

• Ajuste de dosis a nivel local, a cargo de un médico capacitado para manejar con claridad el protocolo de ajuste.
• Parámetros definidos de ERC que ameritan manejo local y cuáles deben ser referidos.
• Una “clínica de día” adaptada específicamente para el ajuste de medicamentos.

Para acompañar el proceso hubo que reformular procedimientos, crear un programa educativo y definir los KPIs que mostrarían el éxito del programa.

Debo ser transparente: nuestro trabajo llegó hasta ahí. No pudimos ver qué pasó con esos KPIs después de la implementación. Hoy, en un proyecto así, dejaría acordado desde el inicio quién mide, cuándo y cómo se comparten los resultados.

Tres conclusiones

• El estándar es necesario. En este caso, las guías de tratamiento actualizadas. Pero para tener impacto hay que dar el siguiente paso.
• Hay que analizar el patient journey y acompañarlo con los recursos educativos y de procesos que permitan implementar las guías. Los marcos recientes sobre guías clínicas coinciden: que una guía se adopte depende también del entorno y de las herramientas de implementación, no solo de la calidad del documento [4].
• La perspectiva de los pacientes también cuenta. Para mejorar la calidad de atención es importante conocer el recorrido desde su punto de vista e incorporarlo en la creación de soluciones.

Ese es el paso adicional a la creación de guías, protocolos y consensos. Y en este caso, todo empezó porque una MSL escuchó.

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Referencias

1. Brimble, K. S. et al. Impact of the KidneyWise toolkit on chronic kidney disease referral practices in Ontario primary care: a prospective evaluation. BMJ Open 10, e032838 (2020). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032838
2. Mutatiri, C., Ratsch, A., McGrail, M. et al. Primary and specialist care interaction and referral patterns for individuals with chronic kidney disease: a narrative review. BMC Nephrol. 25 (2024). https://doi.org/10.1186/s12882-024-03585-z
3. Wainstein, M., Bello, A. K., Jha, V. et al. International Society of Nephrology Global Kidney Health Atlas: structures, organization, and services for the management of kidney failure in Latin America. Kidney Int. Suppl. 11, e35–e46 (2021). https://doi.org/10.1016/j.kisu.2021.01.005
4. Zhong, D., Wu, Y., Aarons, G. A. et al. Implementability of clinical practice guidelines: the review and development of a Comprehensive Framework for Guideline Implementability (CFGI). Implement. Sci. Commun. 6 (2025). https://doi.org/10.1186/s43058-025-00780-3